WSTĘP

Często do naszego gabinetu przychodzą młode osoby narzekające na ból w okolicy pośladka. Opisują go jako miejscowy, czasem promieniujący na biodro lub schodzący po tylnej stronie nogi aż do stopy. Ponadto wywiad wskazuje, że ból pojawił się po długotrwałym siedzeniu, ciężkim treningu na siłowni lub długodystansowym joggingu. Jednakże zdarza się, że nie wystąpiła żadna z powyższych czynności, a problem powstał właściwie bez konkretnej przyczyny.

Jeśli ból promieniuje do stopy jest często diagnozowany  jako dyskopatia kręgosłupa i tzw. korzonki, czasami podejrzewa się zmiany w stawie biodrowym. Zdarza się, że jeśli badania obrazowe nie wykazują żadnych zmian w kręgosłupie ani w stawie biodrowym, bez dalszych badań pacjenta pozostawia się samemu sobie. Powyższe zmiany i odczucia bólowe są więc przyczyną dużego niepokoju.

Choć ból w pośladku może być naprawdę uciążliwy, a nawet nie do zniesienia, w większości przypadków nie wymaga wizyty u lekarza i iniekcji sterydowych. Najskuteczniejszym sposobem leczenia jest farmakoterapia, krioterapia, masaż głęboki zajętego mięśnia lub grupy mięśniowej, rehabilitacja posturalna oraz wykonywanie ćwiczeń leczniczych i stosowanie porad fizjoterapeuty.

Tylko w ostrych stanach zapalnych, niepoddających się powyższemu leczeniu, konieczna jest wizyta u ortopedy i iniekcja ze steroidowych leków przeciwzapalnych.

Zanim jednak przejdziemy do sprawy zasadniczej czyli leczenia, zacznijmy od początku.

POŁOŻENIE I FUNKCJA  MIĘŚNIA GRUSZKOWATEGO (łac. musculus piriformis)

Mięsień gruszkowaty należy do grupy rotatorów stawu biodrowego w skład, której wchodzą również: mięśnie bliźniacze (łac. mm.gemelli superior et inferior), mięsień zasłaniacz zewnętrzny i wewnętrzny (łac. musculus obturator externus et internus). Jego przyczep początkowy znajduje się na powierzchni miednicznej kości krzyżowej, w okolicy otworów krzyżowych, zaś końcowy na krętarzu większym kości udowej.

Co do jego funkcji to przy zgięciu w stawie biodrowym poniżej 60 st. mięsień gruszkowaty powoduje rotację zewnętrzną tego stawu, natomiast w zgięciu powyżej 60 st. jego funkcja zmienia się i staje się on rotatorem wewnętrznym.

Niestety często nie docenia się znaczenia rotatorów biodra. W stawie biodrowym pełnią głównie funkcję prioproceptywną, oraz odgrywają zasadniczą rolę w stabilizacji stawu biodrowego. Podczas chodu ciężar ciała przemieszcza się zarówno w płaszczyźnie strzałkowej jak i czołowej, z pozycji zgięcia-wyprostu kręgosłupa ruch przechodzi w miednicy przez odwiedzenie – przywiedzenie (aby utrzymać równowagę). Rotatory biodra pomagają wtedy ustabilizować miednicę i gwarantują optymalne ustawienie głowy kości udowej w panewce. Ze względu na to, że są to mięśnie posturalne, na przeciążenia w dysfunkcjach miednicy, reagują spastycznym przykurczem.

ZESPÓŁ ZŁOŚLIWEGO MIĘŚNIA GRUSZKOWATEGO – OBJAWY

Mięsień ten przebiega bardzo blisko nerwów pośladkowych, nerwu sromowego, nerwu kulszowego, jak również naczyń zaopatrujących dno miednicy, dlatego też przykurcz mięśnia gruszkowatego może podrażniać te struktury. Stąd też objawy, które się pojawiają w takim wypadku często mylone są z rwą kulszową (prawdziwa rwa kulszowa ma swoje źródło w przepuklinie kręgosłupa lędźwiowego), podrażnienie nerwu sromowego może powodować zaburzenia funkcji krocza oraz objawy bólowe w okolicy pachwiny.

W praktyce jednak częściej pojawia się ból lokalny, mniej więcej w środku pośladka, rozszerzający się na okolice biodra lub uda. Jego przyczyną są skrócone i sklejone włókna mięśnia oraz aktywne punkty spustowe. Najczęściej bolący punkt leży na linii łączącej krętarz kości udowej z punktem na kości krzyżowej stykającym się z kością biodrową.(1/3 środkowa od strony bocznej).

Promieniowanie bólu: staw krzyżowo biodrowy, cała okolica pośladka, dwie trzecie grzbietowej części uda. Ból utrudnia chodzenie a zwłaszcza wchodzenie na schody, narasta przy pochylaniu się i unoszeniu czynnym kończyny, powoduje ograniczenie rotacji wewnętrznej, odruchowy zanik m. pośladkowych.

Często, w przypadku przykurczu mięśnia gruszkowatego obserwuje się wzmożone napięcie w okolicy prostowników kręgosłupa w odcinku lędźwiowym oraz w okolicy mięśnia pośladkowego małego i średniego, schodzące w dół po stronie bocznej, do naprężacza powięzi szerokiej. W takim wypadku aktywne punkty spustowe mięśnia gruszkowatego mogą spowodować aktywizację punktów spustowych sąsiednich mięśni, dzięki czemu ból i dyskomfort znacząco się pogłębia.

BADANIE I TESTY DIAGNOSTYCZNE

W przypadku podobnych objawów wykonuje się badanie mające na celu wykluczenie odcinka lędźwiowego jako przyczyny bólu. Należy również wziąć pod uwagę i zróżnicować kaletkę guza kulszowego jako możliwe źródło bólu. Następnie wykonuje się badanie palpacyjne strategicznych okolic oraz testy siły mięśniowej i zakresów długości mięśni, ponieważ dysfunkcja mięśnia gruszkowatego często jest powiązana z zespołem skrzyżowania dolnego kiedy to mięśnie pośladkowe są osłabione kosztem prostowników odc lędźwiowego. Żeby potwierdzić zespół mięśnia gruszkowatego wykonujemy testy Freiberga, FAIR i FABER, jak również test oporowanej rot wewnętrznej w zgięciu, przywiedzeniu i rotacji zewnętrznej st. biodrowego.

PRZYCZYNY

Jedną z przyczyn może być tzw. siedzący tryb życia, a więc spędzanie długich godzin w ciągu dnia w pozycji, która powoduje skrócenie i nadmierne napięcie zginaczy stawu biodrowego oraz wiotkość mięśni pośladkowych wielkich (zasada hamowania zwrotnego) przy jednoczesnym permanentym napięciu izometrycznym mięśni pośladkowych głębokich. Już sam siedzący tryb życia może wywołać niedożywienie, mikro-uszkodzenia i przykurcz włókien poszczególnych grup mięśniowych. Jeśli dodamy do tego sporadyczną aktywność fizyczną (np. trening na siłowni lub jogging raz w tygodniu), bez porządnej rozgrzewki, na pewno spowodujemy w ten sposób przeciążenia, naciągnięcia i naderwania nie rozgrzanych, krótkich i sztywnych mięśni.

Ponadto podczas treningu osłabione poprzez ciągłe siedzenie mm. prostowniki stawu biodrowego są mniej aktywne a zaburzony przez to timing powoduje wykorzystywanie słabszych jednostek mięśniowych. Nadmierne pochylanie się tułowia w przód, słabe mięśnie głębokie stabilizujące miednicę i kręgosłup lędźwiowy, hipermobilność stawu krzyżowo – biodrowego, pronacja stopy z rotacją wewnętrzną kolana oraz skrócone przywodziciele jeszcze bardziej stymulują do pracy całą grupę rotatorów zewnętrznych biodra. Brak strechingu zginaczy i przywodzicieli stawu biodrowego, niedostateczne zwracanie uwagi na wzmacnianie siły mięśni głębokich i stabilizatorów stawu biodrowego dopełnia łańcuch przyczynowo –skutkowy. Cały ten ciąg może być przyczyną nadmierne napięcie mięśnia gruszkowatego, który w pewnym momencie zaczyna uciskać nerw kulszowy i daje znane nam objawy bólowe.

Podobne zaburzenia w biomechanice kręgosłupa, miednicy i stawu biodrowego opisuje Chaitow („Masaż leczniczy. Bóle dolnego odcinka kręgosłupa i miednicy”) w dolnym zespole skrzyżowania, który jest objawem wady posturalnej objawiającej się hiperlordozą i nutacją miednicy (kaczy kuper). W wyżej wymienionym zespole mięśniami o obniżonej aktywności są mięśnie brzucha i mięśnie pośladkowe (mięsień pośladkowy większy) natomiast zwiększony poziom pobudzenia wykazują mięśnie lędźwiowe i prostownik grzbietu. „Objawy hiperaktywnosci można obserwować również w obrębie mięśni : napinacza powięzi szerokiej, gruszkowatego, czworobocznego lędźwi, kulszowo-goleniowych i najszerszego grzbietu.” Z powyżeszego opisu wnioskować możemy, że osoby posiadające wyżej wymieniony zespół będą narażone częściej niż inni na przeciążenia mięśnia gruszkowatego.

Jednymi z czynników ryzyka są także wiek i płeć. Według autorów bardziej narażone są kobiety  i grupa wiekowa między czwartą a piąta dekadą życia. W praktyce gabinetu najczęściej spotykam aktywnych fizycznie lub przeciwnie, siedzących cały dzień,  trzydziesto – i czterdziestolatków z podobnymi objawami.

LECZENIE

Priorytetem w leczeniu stanu ostrego mięśnia gruszkowatego będzie zmniejszenie stanu zapalnego co osiągniemy poprzez stosowanie krioterapii miejscowej (ICE PACK – 20 min. 3-4 dziennie), nacieranie bolesnego mięśnia żelem przeciwbólowym/ przeciwzapalnym i/lub farmakoterapię (ibuprofen, naproxen – nie dłużej niż 3 dni). Efekt rozluźnienia mięśnia przyniesie, wykonany przez specjalistę, masaż poprzeczny. Ponadto istotne jest unikanie długotrwałej aktywności wywołującej objawy i obciążającej dysfunkcyjny mięsień (np. stosowanie aktywnych przerw w pracy siedzącej co 30 min. , unikanie długich spacerów, wchodzenia po schodach etc.) Jeśli po kilku dniach ból się nie zmniejsza konieczna może być wizyta u ortopedy i iniekcja witaminowo-sterydowa.

Po wyleczeniu stanu ostrego, leczenie zespołu mięśnia gruszkowatego powinno obejmować masaż głęboki (rozluźnianie mięśniowo-powięziowe, terapia punktów spustowych, technika energizacji mięśniowej) tego mięśnia, którego celem będzie dezaktywacja punktów spustowych,  rozerwanie zrostów włókien mięśniowych oraz  odbudowa optymalnej długości i elastyczności włókien mięśnia, co spowoduje odbarczenie uciskanego nerwu kulszowego. Ponadto  stosuje się mobilizacje i automobilizację mięśnia. Niezbędne jest wykonanie testów siły oraz testów rozciągowych odpowiednich grup mięśniowych ponieważ na podstawie wyników tych testów opracowany zostanie trening funkcjonalny strategicznych grup mięśniowych.

Należy pamiętać, że stany ostre, oraz objawy pojawiające od niedawna można wyleczyć stosunkowo szybko (kilka zabiegów leczniczych), natomiast dolegliwości nawracające i przewlekłe leczy się znacznie dłużej i wymagają one znacznie więcej cierpliwości i systematyczności.  W czasie leczenia konieczna może być czasowa rezygnacja z ćwiczeń i aktywności, które nadmiernie obciążają rotatory st. biodrowego. Kluczowe znaczenie  oprócz masażu, którego celem jest uwolnienie od bólu, ma zmiana nawyków oraz trening funkcjonalny odpowiednich grup mięśniowych korygujący system napięć, który doprowadził do dysfunkcji.

Trening taki powinien składać się z  trzech faz: nieobciążającej kończynę, obciążającej oraz balistycznej (ćwiczenia plyometryczne czyli wzmacniające moc mięśni). Należy zwrócić szczególną uwagę na mniejszy, sąsiednio położony mięsień – zasłaniacz wewnętrzny ponieważ jego słabość może być przyczyną podobnych objawowo skutków.

www.gabinetsurya.eu

BIBLIOGRAFIA

L.Chaitow, S.Fritz  „Masaż leczniczy. Bóle dolnego odcinka kręgosłupa i miednicy”

Philipp Ritcher, Eric Hebgen „Punkty spustowe i łańcuchy mięśniowo-powięziowe”

Shultz/Feitis „Nieskończona sieć”

IAOM „Biodro i miednica” materiały szkoleniowe

http://www.maratonypolskie.pl/mp_index.php?dzial=8&action=2&code=2630