Bardzo często w mojej praktyce fizjoterapeutycznej spotykam się z patologicznym napięciem mięśni  karku i głowy. Czasami owo nadmierne napięcie poprzez powięź przenosi się w okolice przyczepu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, m. płatowatego szyi i głowy, a dalej w okolicę stawu skroniowo- żuchwowego, także potylicy i kości jarzmowych. Objawy towarzyszące podwyższonemu tonusowi mięśniowemu w powyższych rejonach to: ból głowy, migreny, zaburzenia snu, szumy uszne, a także zgrzytanie zębami nocą, czyli bruksizm.

W poniższym artykule chciałabym pokrótce przedstawić problem bruksizmu z punktu widzenia fizjoterapeuty i terapii, jaką można w tym przypadku zaproponować. 

„Bruksizm (ang. bruxism, z gr. βρυγμός = zgrzytać zębami) to termin medyczny określający patologiczne tarcie zębami żuchwy o zęby szczęki, występujący najczęściej w nocy (zgrzytanie zębami). Bruksizm zaliczany jest do parasomnii.” –  to definicja bruksizmu, którą można znaleźć w wikipedii.

„Choroba doprowadza do rozchwiania zębów w szczęce i żuchwie, starcia koron zębowych, pękania szkliwa, zmian – początkowo zapalnych, a następnie zwyrodnieniowych w stawach skroniowo-żuchwowych, prowadzących do ograniczenia ruchów w tych stawach. Bruksizm może doprowadzać do przewlekłego bólu głowy. Zgrzytanie zębami stanowi ponadto problem społeczny, ponieważ może też wywoływać zaburzenia snu u partnerów śpiących w tym samym łóżku.” Inne zaburzenia występujące równolegle z bruksizmem lub dysfunkcjami występującymi w stawach skroniowo-żuchwowych to ból w okolicy szyi, obręczy barkowej, ból kręgosłupa w okolicy piersiowej, rotacja miednicy i towarzyszące temu problemy napięciowo – bólowe powięzi i mięśni w obrębie kości krzyżowej, stawów biodrowo-krzyżowych, pośladków, często promieniujące do nóg, przede wszystkim kolan i stóp, a także szumy uszne, zaburzenia równowagi, osłabienie koncentracji, przewlekłe zmęczenie i obniżenie sprawności psychofizycznej.     

Pacjenci cierpiący z powodu bruksizmu lub innych zaburzeń stawów skroniowo-żuchwowych najczęściej szukają pomocy u stomatologa. Jednakże najczęściej stosowane leczenie przez stomatologów tej dolegliwości poprzez szynę relaksacyjną jest niewystarczające.

Najnowsze badania wykazały, że jedną z głównych przyczyn bruksizmu są funkcjonalne zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego (SSŻ), które są ściśle skorelowane z zaburzeniami posturalnymi. Poniżej postaram się bliżej przedstawić badania, które ten związek uzasadniają:

„Zauważono związek między pozycją ciała a różnym ustawieniem żuchwy tj. zwarciem centralnym, pozycją spoczynkową czy myocentric position (naturalne ustawienie żuchwy, w którym  stawy SŻ, mięśnie oraz zęby przyjmują niewymuszoną, naturalną pozycję – przyp. autora). Wykazano, że kontrola posturalna i stabilizacja wzroku zależna były od szyny doustnej, stawu skroniowo-żuchwowego, zwarcia międzygózkowego i zwarcia bocznego.  Penfield i Rasmussen pół wieku temu głosili, że prawie połowa informacji sensorycznej i motorycznej z mózgu jes”t związana z okolicą około zębową. A zatem aferentacja proprioceptywna ze zgryzu odgrywa istotną rolę w kontroli posturalnej, kontroli balansu i oculogyric stabilization. System żucia przekazuje informację aferentną do jądra nerwu dodatkowego, wpływając w ten sposób na kontrolę motoryczności mięśnia czworobocznego i mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Jest to szczególnie ważne ze względu na proces oddychania.” –  Fizjoterapia funkcjonalna październik 2017 „ Propriocepcja – jak patrzeć na nią funkcjonalnie”

Z powyższego fragmentu wynika, że zarówno w etiologii jak i w leczeniu stawu skroniowo-żuchwowego, oprócz zaburzeń posturalnych dużą rolę odgrywają zaburzenia we wzorcu oddechowym, jak również w napięcia w obrębie przepony, co może dawać objawy chronicznego niedotlenienia. Rozpatrując znaczenie właściwej pracy przepony i prawidłowej akcji oddechowej w leczeniu zaburzeń stawu SŻ należy również wziąć pod uwagę przebieg nerwu przeponowego unerwiającego przeponę (C3-C5), który w odcinku szyjnym jest zlokalizowany między przednim a średnim mięśniem pochyłym, a których napięcie i skrócenie często występuje równolegle z zaburzeniami stawu skroniowo-żuchwowego.

Poniższy cytat wskazuje na inny aspekt połączenia między zaburzeniami postawy a pracą stawu skroniowo-żuchwowego oraz  tłumaczy podstawy fizjologiczne takiego założenia: 

„W jądrze przedsionkowym (VN) informacje sensoryczne z receptorów są dodawane do pobieranych aferentnych informacji proprioceptywnych (czucia głębokiego) z szyi i całego ciała. Neurony w kauzalnej (ogonowej) części trójdzielnego jądra śródmózgowego również wysyłają informacje do jądra przedsionkowego. Korelacje funkcjonalną między mięśniami biorącymi udział w funkcji żucia, płaszczyzną zgryzu i zmianami w obrębie łuku stopy zasugerowano dzięki proprioceptywnej aferencji z mięśni biorących udział w formowaniu łuku stopy do trójdzielnego jądra motorycznego, które unerwia mięśnie biorące udział w funkcji żucia.” – Fizjoterapia funkcjonalna październik 2017 „ Propriocepcja – jak patrzeć na nią funkcjonalnie”

Różnice w rozkładzie ciężaru ciała w obrębie stóp są związane z dysfunkcjami w układzie stomatognatycznym: „ zaciśnięcie go” powoduje przemieszczanie masy ciała do przodu, asymetryczna pozycja zgryzu przesuwa ciało do boku.

Przeprowadzono badania, które wykazały, że zaburzenia w obrębie zgryzu mają wpływ na dysfunkcje górnego odcinka szyjnego (C1-C3), stawu krzyżowo-biodrowego i posturalnej dystorsji tułowia w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej. Jak mocno pozycja i funkcja zgryzu mogą pływać na nasze ciało, może świadczyć fakt, że aż 136 mięśni jest zaangażowanych w utrzymanie pozycji żuchwy.

Biorąc pod uwagę , iż silny stres ( jednorazowa duża trauma lub przewlekłe w czasie silne napięcie emocjonalne) powoduje silne reakcje psychosomatyczne ciała ( wpływ przewlekłego stresu na nasze zdrowie i ciało opisuje w bardzo przystępny sposób min. Dr. Robert Sapolsky w książce pt.” Dlaczego zebry nie mają wrzodów”), przyczyn choroby upatruje się również w przewlekłym stresie i przepracowaniu, oraz w zaburzeniach emocjonalnych, polegających na braku pewności siebie i nieumiejętności ekspresji złości i agresji lub strachu przed utratą kontroli nad otoczeniem i swoim życiem. Brak świadomości powyższych emocji i nieumiejętność rozładowania napięcia, które im towarzyszy powoduje, że spychane są one do podświadomości a energia związana z nimi znajduje ujście w postaci parafunkcji podczas snu, pracy lub w innych sytuacjach, kiedy świadoma kontrola mięśni znika. Parafunkcje należą do zaburzeń czynnościowych narządu żucia i charakteryzują czynności zastępcze niezwiązane z fizjologiczną funkcją mięśni jamy ustnej tj. żucia, przełykania, mowy, ziewania, kichania i kaszlu. Miejscem wyzwolenia parafunkcji jest układ limbiczny, odpowiedzialny za przetwarzanie emocji.   

O wpływie stresu i emocji na układ żucia autorki książki, Barbara Czerwińska – Niezabistowska, Małgorzata Kulesa-Mrowiecka:  „Diagnostyka i leczenie dysfunkcji czaszkowo-żuchwowych w ujęciu holistycznym” piszą:

„…Układ ten łatwo i bardzo trwale wykształca swoiste dla siebie wzorce reagowania na trudne emocjonalnie sytuacje. Z psychologicznego punktu widzenia mówi się nawet, że w stawie skroniowo-żuchwowym znajduje się zespół „tyrana”. Tyranem może być ojciec, matka, współmałżonek, babcia, dziadek, rodzeństwo, szef w pracy, nauczyciel w szkole.  Szczególnie introwertyk połyka swoje emocje do środka, woli zacisną zęby i grzecznie się uśmiechać.”

Powyższe badania potwierdzają moje obserwacje, że dominującą postawą życiową, charakteryzującą osoby borykające się z bruksizmem jest potrzeba, często nieświadoma, kontroli siebie, swojego życia oraz środowiska, w którym dana osoba żyje, co ściśle wiąże się z poczuciem bezpieczeństwa i poczuciem sprawczości. Inną emocją, która często się pojawia w związku z tym schorzeniem jest przewlekły, wyparty lub stłumiony gniew i agresja, która nie może z pewnych powodów zostać wyartykułowana, w stosunku do osób najbliższych lub osób nadrzędnych.    

Ścisłe połączenie emocji i stanu stawu SŻ, od strony fizjologicznej – neurologicznej, tłumaczy poniższy fragment:

„W stawach SŻ i połączeniu głowowo-szyjnym występuje dominacja regulacyjna i wzmożone sprzężenie zwrotne, na które nakładają się aferencje nerwów V,VI,VII, VIII, XI oraz ośrodków wegetatywnych pnia mózgu (sterujących oddychaniem, ciśnieniem krwi, zaburzeniami równowagi) określa się je jako szlak migrenowo – wegetatywny, powodujący ogólne zwiększenie napięcia tonicznego mięsni i nieprawidłowe reakcje wegetatywne. Na rycinach 8 i 9 przedstawiono bezpośrednie połączenie układu limbicznego i tworu siatkowatego z jądrem ruchowym zwoju trójdzielnego. Dzieje się to za pośrednictwem pętli gamma , które transmitują ludzkie emocje do układu ruchowego narządu żucia.” – Michał Soboń j.w.

Inną przyczyną bruksizmu, często współwystępującą z zaburzeniami posturalnymi oraz emocjonalnymi mogą być wady zgryzu, oraz inne patologie w obrębie stawu skroniowo-żuchowego i narządu żucia, które należy leczyć korzystając z pomocy stomatologa, ortodonty lub protetyka. W najcięższych przypadkach zniszczenia stawu SŻ konieczna może być interwencja chirurgiczna.    

Podczas palpacji mięśni żwaczy oraz mięśni mimicznych twarzy wyczuwane są napięcia w warstwie głębokiej mięśni, sztywność, twardość, zaburzenia w przesuwalności tkanek i tym podobne zmiany w strukturze mięśni i powięzi. Warstwy powierzchowne tkanek mogą być jednocześnie odczuwane, jako rozluźnione a nawet wiotkie lub przeciwnie, ekstremalnie napięte. W drugim przypadku pacjent dostrzega ograniczenia w mimice twarzy oraz odczuwa sztywność mięśni, w przypadkach ekstremalnych określa swoją twarz, jako kamienną maskę.  

Bruksizm ściśle łączy się z zaburzeniami pracy mięśni twarzoczaszki, jak również szyi i karku. Inne objawy towarzyszące bruksizmowi to: bóle głowy, szyi i obręczy barkowej, migreny, sztywność mięśni i zaburzenia w pracy stawu żuchwowo-skroniowego np. objawy akustyczne: trzeszczenia i trzaski, bóle uszu, problemy z żuciem, zaburzenia snu oraz inne objawy np. ze strony kręgosłupa lędźwiowego, miednicy i nóg, które najczęściej zupełnie nie są kojarzone z zaburzeniami w obrębie stawu SŻ.   

Celem leczenia bruzksizmu jest zniesienie bólu oraz sztywności mięśni, zapobieganie uszkodzenia zębów oraz wyeliminowanie zgrzytania zębami.

Aby go osiągnąć  konieczne jest podjęcie leczenia kompleksowego obejmujące pomoc psychologa, w celu uświadomienia sobie i nazwania odczuwanych emocji a także ograniczeń w ich ekspresji oraz nadmiernej potrzeby kontrolowania siebie oraz swojego otoczenia. W celu zapobiegania niszczenia zębów należy skontaktować się z protetykiem, który pomoże dobrać odpowiednią protezę (np. szyna NTI) zapobiegającą nocnemu zgrzytaniu zębami. Fizjoterapeuta może pomóc rozwiązać problemy napięciowe w obrębie układu stomatognatycznego ( twarzoczaszka, szyja, obręcz barkowa) oraz skorygować nieprawidłowości posturalne oraz przeprowadzi reedukacje oddechową.  

Przytoczone powyżej przeze mnie badania uzasadniają potrzebę rehabilitacji w przypadku bruksizmu. W procesie leczenia zastosujemy min. masaż leczniczy napiętych mięśni żuchwy i twarzoczaszki oraz obręczy barkowej, a także, jeśli występują kompensacje w obrębie miednicy („W uzyskanych wynikach stwierdzono, że terapia manualna na strukturach dna miednicy wpływa na poprawę systemu żuchwowo-gnykowego. Znacznie poprawiły się ślizgi, zmniejszyła się wrażliwość uciskowa mięsni skroniowych oraz tkanek okołostawowych i okostnej.” (3)), pracę na punktach spustowych w obrębie twarzoczaszki, technikę rozluźniania pozycyjnego, terapię manualną oraz terapię czaszkowo-krzyżową, która będzie miała na celu normalizację napięcia w okolicy stawu skroniowo – żuchwowego oraz wyciszenie nadmiernie pobudzonej części współczulnej układu nerwowego.

      Ważnym elementem terapii będzie nauka technik relaksacyjnych obniżających napięcie nerwowe oraz nauka relaksacji napiętych patologicznie mięśni, której pierwszym krokiem jest zauważenie napięcia mięśni i określenie momentu, kiedy ono narasta. Konieczne będzie również nauczenie pacjenta ćwiczeń leczniczych pozwalających zachować równowagę napięć mięśniowych w okolicy stawu SŻ oraz głowy i szyi. W trakcie terapii należy również zwrócić uwagę na zaburzenia wzorców oddechowych, takich jak hiperwentylacja oraz zbadać pracę przepony, której blokady mogą spowodować nadaktywność pomocniczych mięśni oddechowych, co z kolei potęgować będzie napięcie w okolicy karku, szyi a dalej w okolicy skroni i stawu żuchwowo-skroniowego. Należy również zbadać cz dysfunkcja stawu SŻ ma charakter wstępujący ( pierwotne względem stawu SŻ są zaburzenia miednicy lub w obrębie łuku stopy) czy też zstępujący (dysfunkcja stawu SŻ jest przyczyną zmian kompensacyjnych poniżej), ponieważ od tego zależeć będzie plan terapii.  

Przed rozpoczęciem terapii pacjent jest informowany, że ze względu na przewlekły charakter zaburzeń posturalnych, oddechowych i emocjonalnych oraz zmianach w strukturze tkanek terapia może potrwać nawet do dwóch lat. Z moich doświadczeń wynika, że przy współpracy pacjenta i jego aktywnym zaangażowaniu w proces rehabilitacji obejmujący różne sfery jego życia objawy ustępują lub ulegają znacznemu zmniejszeniu po kilku,  kilkunastu tygodniach od rozpoczęcia terapii. Jednakże konieczne jest kontynuowanie ćwiczeń i stały kontakt z terapeutą aż do trwałego wyeliminowania szkodliwych nawyków posturalnych i uzyskania zadawalających zmian w tkankach miękkich kontrolujących staw SŻ.   

Co może pomóc??

 gorące kompresy stosowane w okolicy nadmiernie napiętych mięśni

unikanie żucia „trudnych” pokarmów jak orzechy czy steki

unikanie gumy do żucia

odpowiednie nawodnienie organizmu

automasaż mięśni szyi, karku i głowy. Szukaj małych bolesnych punktów, których ucisk powoduje promieniujący, znany Ci ból głowy lub twarzy. Uciskaj je w sposób ciągły lub przerywany przez ok. 2-3 min. 

wizyta u fizjoterapeuty, który przyjrzy się Twojej postawie i określi, które nawyki posturalne powodują nadmierne napięcie mięsni twarzy i głowy a następnie zaleci odpowiednie ćwiczenia. 

nauka relaksacji. Zwróć uwagę, w jakich sytuacjach dochodzi do nadmiernego napięcia mięśni twarzy w czasie dnia, a następnie spróbuj świadomie zastosować głęboki oddech i rozluźnić napięte mięśnie.

codzienny odpoczynek i czas na zajęcia, które sprawiają Ci przyjemność, satysfakcję oraz na głęboki relaks.

uprawianie sportu, w tym sztuki walki, joga lub inna dyscyplina sportu gdzie występuje intensywny wysiłek fizyczny oraz której częścią jest praca z oddechem, medytacja lub inna forma kontroli napięcia psychofizycznego.

nauka wyrażania emocji poprzez płacz lub inne formy ekspresji psychoruchowej   

udowodnioną klinicznie skuteczność w leczeniu choroby wykazuje metoda ORA, która łączy specjalnie opracowane ćwiczenia fizyczne z użyciem aparatu. Dzięki tej metodzie uzyskujemy odwiedzenie żuchwy i korektę położenia głów SSŻ, fizjologiczną równowagę SSŻ oraz mechaniczną relaksację mięśni twarzy.

Poniżej podaję przykłady dwóch ćwiczeń rozluźniających stawy skroniowo- żuchwowe, do wykonywania w domu:

Gelb 1977 zaleca następujące ćwiczenia cofania żuchwy:

„Pacjent zagina język do góry, umieszczając jego koniec tak daleko na górnym podniebieniu jak to możliwe. Podczas podtrzymywania tej pozycji prosi się pacjenta by powoli ( delikatnie) otwierał i zamykał usta, by ponownie pobudzić mięśnie nadgnykowe, tylną część mięśnia skroniowego i tylną część mięśnia skroniowego i tylną część mięśni dwobrzuśćcowych (grupę cofającą)

Czas ćwiczenia 3 min.

Pacjent opiera łokieć na stole, szczęka spoczywa na zaciśniętej pięści.

Podczas całego ćwiczenia język powinien spoczywać na podniebieniu, tuż za środkowymi górnymi zębami trzonowymi, by zapewnić centralne położenie żuchwy.

Pięść powinna zapewnić pewien, nie całkowity, opór wobec delikatnego otwierania ust, które powinno być wykonane pięć razy z użyciem nacisku ręki i pięć razy bez niego, upewniając się, że szczęka dolna nie pójdzie do przodu.

Dolne zęby powinny cały czas pozostawać za górnymi w zamknięciu.

Powinno się wykonywać 25 takich ruchów, rano lub wieczorem

Techniki energii mięśniowej dla ograniczenia otwarcia szczęki

Pacjent opiera łokieć na stole, a podbródek na ręce i stara się otworzyć usta wbrew oporowi mniej więcej przez 10 sek., w tej chwili hamując mięśnie działające w celu zamknięcia szczęki.

Szczęka powinna pozostać otwarta do granic komfortu przed wykonaniem, a po ćwiczeniu, a przed powtórzeniem, należy spróbować dojść do nowej bariery.

Ta technika energii mięśniowej będzie miała efekt rozluźniający na skrócone mięśnie, zaciśnięte, które działają ograniczająco na otwarcie żuchwy. „

www.gabinetsurya.eu

Ćwiczenia podano za: „Manipulacje czaszkowe na tkankach kostnych i tkankach miękkich. Teoria i praktyka.”- Leon Chaitow

Literatura:

1)”Manipulacje czaszkowe na tkankach kostnych i tkankach miękkich. Teoria i praktyka.”- Leon Chaitow
2) „Masaż leczniczy. Bóle głowy i górnego odcinka kręgosłupa” – Leon Chaitow, Fritz
3)„Diagnostyka i leczenie dysfunkcji czaszkowo-żuchwowych w ujęciu holistycznym” – Barbara Czerwińska – Niezabistowska, Małgorzata Kulesa-Mrowiecka
4)” Dlaczego zebry nie mają wrzodów” Robert Sapolsky
5) Fizjoterapia funkcjonalna
Kwiecień 2017 „ Jak leczyć zawodowego krykiecistę z użyciem szyny okluzyjnej” – Martin Higgins
 Maj 2017„ Wpływ pozycji głowy na funkcje nerwu błędnego w odniesieniu do układów oddechowego i żucia” – Michał Niedzielski, Dr Louis M. Giordano, Shannon DeAngelo  
„ Jakie znaczenie ma język w kontroli pozycji ciała” – Jacek Soboń
Wrzesień 2017 „ Oddech, czy pomaga w procesie rehabilitacji”- Michał Niedzielski
Październik 2017 „ Propriocepcja – jak patrzeć na nią funkcjonalnie” – Jacek Soboń
6)„ Kręgosłup w stresie” – Andrzej Rakowski
7) „Taśmy anatomiczne” – Thomas Mayers